هادی علیمرادی - کارشناسی ارشد مهندسی بهداشت حرفه ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد، ایران
علیرضا آجدانی - دکتری پزشکی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، ایران
مهسا نظری - کارشناسی ارشد مهندسی بهداشت حرفه ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد، ایران
معین نعمتی - کارشناسی ارشد مهندسی بهداشت حرفه ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد، ایران
مهدی جعفری ندوشن - کارشناسی مهندسی بهداشت حرفه ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد ، ایران

مقدمه: صنعت نفت شامل فعالیت های گوناگونی منجمله؛ فرآیندها ٬ عملیات ها و موادی است که در پاره ای مواقع سبب قرار گرفتن در معرض ریسک سلامتی ٬ ایمنی و محیط زیست می شوند. گستردگی و پیچیدگی و تنوع پروژه های مطرح در صنایع نفت و گاز اهمیت مدیریت این پروژه ها را دو چندان ساخته است. هدف از انجام این تحقیق نیز شناسایی نقاط و پتانسیل های خطر و ارزیابی ریسک و ارایه راهکارهای مدیریتی جهت کاهش و یا حذف این خطرات شرکت پالایش نفت به عنوان یکی از بخش های فعال و مهم در صنایع نفتی می باشد. روش کار: مطالعه حاضر یک مطالعه توصیفی مقطعی می باشد که در شرکت پالایش نفت از روش مشاهده، مصاحبه استفاده شد و برای تکمیل برگه های HEIST و heart که مقدمه ای بر انجام فرآیند ارزیابی خطای انسانی است، استفاده گردید. از متخصصین فرآیند و اپراتورهای اتاق کنترل و آنالیز سلسله مراتبی وظیفه استفاده شده است.رویکرد پیش بینی و کاهش خطای انسانی برای شناسایی خطاهای انسانی بالقوه در هر یک از وظایف اتاق کنترل استفاده گردید و راهکارهای کنترلی ارائه شد. بحث و نتیجه گیری: در مجموع 480 خطای انسانی شناسایی شده است. در این میان سه عامل تنهایی 80 درصد از عوامل موثر در بروز خطای انسانی در اپراتورهای اتاق کنترل را به خود اختصاص داده اند. همچنین 70 درصد از خطاهای انسانی به تنهایی رخ داده است. نتایج مطالعه حاضر با آشکار ساختن انواع سناریوهای احتمالی مربوط به خطاهای کاربران اتاق کنترل و پیامدهای نامطلوب ناشی از آن را ارائه می دهد. بارزترین خطایی که در اتاق کنترل پالایش نفت اتفاق می افتد مربوط به خطای عملکردی و بازدید می باشد.لذا آموزش کارکنان و تدوین و ترجمه دستورالعمل های کاری جهت نظارت و بازرسی دقیق اپراتورها و انجام اقدام مناسب در صورت بروز نقص در واحد، در اولویت اقدامات اصلاحی قرار گرفت.

ارزیابی ریسک، ایمنی و بهداشت، پالایش نفت