سعید گیوه چی - دانشیار ، دانشکده محیط زیست دانشگاه تهران ،تهران
مهدی فیاضی - دانشجوی کارشناسی ارشد HSE دانشگاه تهران،تهران

پژوهش حاضر به منظور شناسایی مهمترین عوامل پنهان موثر در حوادث انسانی در یک شرکت استخراج و فرآورش نفت با استفاده ازروش Tripod Beta و ارائه راهکارهای اصلاحی در جهت رفع آنها انجام شده است. به همین منظور یک حادثه مهم انسانی در شرکتمذکور انتخاب شده و در جلسات متعددی که با حضور پنج نفر از کارشناسان HSE با بیش از ۱۰ سال سابقه کار و مسئولین مربوط بهحادثه برگزار شده است، تحلیل حادثه انجام شد و علل ریشه ای با توجه به فاکتورهای پایه ریسک (BRFs) مشخص گردید. نتایجپژوهش نشان داد که علل ریشه ای مربوط به عوامل سازمانی (OR) با ۲۳ % ، آموزش (TR) با ۱۹ %، شرایط تقویت کننده خطا (EC) با۱۲%، اهداف نامنطبق (IG) با ۱۱ % و ارتباطات (CO) با ۱۱ % پر تکرارترین و مهمترین دلایل ریشه ای منجر به بروز این حادثه در سازمانبوده اند. در انتها راهکارهای اصلاحی برای رفع مشکلات ریشه ای سازمان ارائه گردید.

؛Tripod Beta، علل پنهان حوادث، تجزیه و تحلیل حوادث، (Basic Risk Factors (BRFs