معصومه عبدی - دانشکده پرستاری الیگودرز، دانشگاه علوم پزشکی لرستان، خرم آباد، ایران.
الهام دادگر - دانشکده پرستاری الیگودرز، دانشگاه علوم پزشکی لرستان، خرم آباد، ایران.
سمیه طوسانی - دانشگاه علوم پزشکی لرستان، خرم آباد، ایران.

بیان مساله: خطاهای ۲۸ گانه یا Never Event ها مواردی هستند که هرگز نباید اتفاق بیفتند و در صورت وقوع باید بلافاصله به اطلاع معاون درمان دانشگاه رسانده شود و معاونت درمان نیز ظرف مدت حداکثر ۶ ساعت دفتر نظارت و اعتبار بخشی معاونت درمان وزارت بهداشت را مطلع سازد. با توجه به آسیب های جبران ناپذیر ناشی از خطاهای ۲۸ گانه در اتاق عمل تصمیم گرفتیم مطالعه ای را با هدف بررسی میزان خطاهای ۲۸ گانه در اتاق عمل بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی در بازه زمانی فروردین ۱۳۹۷ تا اسفند ۱۳۹۸ انجام دهیم. روش پژوهش: مطالعه حاضر یک مطالعه مقطعی تحلیلی از نوع گذشته نگر است که بر روی کلیه اتاق عمل های بیمارستان های دولتی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی لرستان که فرم گزارش وقایع ۲۸ گانه را تکمیل نموده اند، انجام گردید. اطلاعات بعد از جمع آوری با استفاده از نرم افزار spss نسخه ۱۶ و آمار توصیفی و استنباطی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. یافته ها: نتایج نشان داد که بیشترین فراوانی خطا مربوط به مرگ یا عارضه مادر و نوزاد به دنبال سزارین ( ۵۸.۳درصد) است. هم چنین بین میزان بروز خطا با گروه سنی، نوع بیمارستان و روز وقوع حادثه ارتباط معناداری یافت شد. نتیجه گیری: با توجه به اهمیت مرگ و عوارض مادر و نوزاد در اتاق عمل توصیه می گردد در صورت امکان از سزارین های بی دلیل اجتناب گردد و از پرسنل متبحر مامایی و بیهوشی و تجهیزات کامل احیا در اتاق عمل استفاده گردد.

ایمنی، خطاهای ۲۸ گانه، اتاق عمل، لرستان