محمدحسین محمدی - متخصص رادیولوژی, دانشگاه علوم پزشکی کرمان
خلیل کلوانی - دانشجوی دکتری مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، دانشگاه علوم پزشکی کرمان

مقدمه: امروزه خطاهای انسانی در حیطه پزشکی یکی از مهمترین و حساسترین موضوعات این حوزه است و این امر خطرات غیرقابل قبول بسیاری را در جوامع به وجود آورده است اصول پایه و مبنای فعالیت هر یک از رشته های علوم پزشکی بر د وجنبه تشخیص و درمان استوار بوده لذا کارشناسان و متخصصان بالینی در واحد رادیولوژی باید بر ایمن بودن و کیفیت ارایهخدمات خود اطمینان داشته باشند. این تحقیق با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی کارکنان واحد رادیولوژیبیمارستان کوثر قزوین به روش SHERPA انجام شده استروش کار: این مطالعه بصور ت مقطعی و با استفاده از روش SHERPA در سال ۱۳۹۸ انجام شد. پس از بیان اهداف و آموزشروش کار، از طریق مشاهده و مصاحبه و با استفاده از روش آنالیز سلسله مراتبی، وظایف و زیر وظایف تعیین شد و در نهایتکار برگ روش SHERPA تکمیل و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.یافته ها : کل وظایف مرتبط با شغل کارشناس رادیولوژی مورد بررسی قرار گرفت و از میان ۳۵ زیروظیفه، ۳۴ خطا شناسایی شدکه خطاها شامل عملکردی، بازدید، بازیابی، ارتباطی و انتخابی به ترتیب ۱۸ ٪ ( ۵۳ ،) ۳ ٪( ۹ ، ) ۶ ٪( ۱۸ ،) ۷ ٪( ۲۱ (،صفر)٪ ۰ )بودند. تعداد خطا ها از لحاظ سطح ریسک خطاهای؛ غیر قابل قبول ۳، نامطلوب ۱۵ ، قابل قبول نیاز به تجدید نظر ۱۲ ، قابلقبول بدون نیاز به تجدید نظر ۴ عدد بود.نتیجه گیری : با توجه به نتایج پژوهش، مسئولان بیمارستان بایستی توجه بیشتری به خطاهای عملکردی و ارتباطی داشته و اینخطاها را در اولویت کار ایمنی و پیشگیری قرار دهند.

شناسایی خطا، ارزیابی ریسک، خطای انسانی، روش SHERPA