اعظم السادات هاشمی - کارشناس ارشد، مدیرت خدمات بهداشتی و درمانی، گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشکده علوم و فن آوری های پزشکی، دانشگاه آزاداسلامی، واحد علوم و تحقیقات، تهران، ایران
لیلا ریاحی - استادیار، مدیرت خدمات بهداشتی و درمانی، گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشکده علوم و فن آوری های پزشکی، دانشگاه آزاداسلامی، واحد علوم و تحقیقات، تهران، ایران
لیلا نظری منش - استادیار، مدیرت خدمات بهداشتی و درمانی، گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشکده علوم و فن آوری های پزشکی، دانشگاه آزاداسلامی، واحد علوم و تحقیقات، تهران، ایران

مقدمه: ثبت کامل و به موقع پرونده پزشکی بیماران، نقش مهمی در بهبود فعالیت های درمانی، آموزشی، پژوهشی و قانونی دارد. پرونده ناقص، انعکاس دهنده مراقبت و درمان ناقص است. پژوهش حاضر با هدف تعیین تاثیر اجرای دستورالعمل نحوه تکمیل پرونده بیماران توسط پزشکان بر میزان نواقص پرونده های پزشکی بیمارستان ضیائیان تهران صورت گرفت.روش بررسی: این مطالعه از نوع توصیفی- تحلیلی- کاربردی بود که به صورت گذشته نگر در سال ۱۳۹۵ انجام شد. جامعه پژوهش را ۲۴۱۳ پرونده پزشکی در ماه های مرداد و آذر تشکیل داد. نمونه ها شامل ۳۲۴ پرونده ناقص مرداد ماه (قبل از مداخله) و ۲۸۸ پرونده ناقص آذر ماه (بعد از مداخله) بود. جهت جمع آوری اطلاعات، از چک لیست ممیزی اوراق پرونده استفاده گردید. در نهایت، داده ها با استفاده از آزمون Wilcoxon مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.یافته ها: میانگین نواقص پرونده های پزشکی قبل و بعد از مداخله به ترتیب ۴/۱۲ و ۹/۹ درصد به دست آمد. تاثیر معنی دار مداخله آموزشی در کاهش نواقص پرونده در فرم پذیرش و خلاصه ترخیص (۰۱۲/۰ = P)، درخواست مشاوره (۰۴۸/۰ = P)، گزارش عمل جراحی (۰۰۱/۰ > P)، خلاصه پرونده (۰۰۱/۰ = P) و بیهوشی (۰۱۲/۰ = P) مشاهده گردید، اما مداخله تاثیر معنی داری را در کل مستندسازی پرونده ها نشان نداد (۲۳۸/۰ = P).نتیجه گیری: بر اساس نتایج مطالعه حاضر، به نظر می رسد کاهش نواقص پرونده پزشکی در بیمارستان مورد بررسی معنی دار نبود که این امر می تواند بر روند درمان بیماران، کیفیت انتقال اطلاعات و استفاده در مراجع قانونی تاثیر بگذارد. نتایج پژوهش می تواند برای مسوولان و مدیران بیمارستان در راستای برنامه ریزی بهینه مفید باشد.

پرونده های پزشکی, مستندسازی, بیمارستان ها