علی وفائی نجار - دانشگاه علوم پزشکی مشهد
حسن قانع - دانشگاه علوم پزشکی مشهد
الهه هوشمند - دانشگاه علوم پزشکی مشهد
حسین ابراهیمی پور - دانشگاه علوم پزشکی مشهد
بیتا دادپور - دانشگاه علوم پزشکی مشهد
محمد ناصر شفیعی - دانشگاه علوم پزشکی مشهد

زمینه و هدف: پیشگیری از خطا های دارویی در بخش مراقبت ویژه سوختگی به دلیل شرایط خاص بیماران آن با اهمیت است. لذا مطالعه حاضر با هدف ارزیابی خطر فرایند های تجویز و مصرف دارو در بخش مراقبت ویژه سوختگی امام رضای مشهد با استفاده از روش تجزیه و تحلیل حالات و اثرات خطا (FMEA: Failure Mode & Effect Analysis) انجام شد. مواد و روش کار: این پژوهش بصورت ترکیبی (کیفی و کمی)، حالات و اثرات خطای فرایند تجویز و مصرف دارو بخش مراقبت ویژه سوختگی طبق ۹ گام تبیین شده روش FMEA از سوی مرکز ملی ایمنی بیمار تحلیل شده است. بارش افکار و نمودار علت و معلول دو ابزار عمده بکار رفته در این روش است. عدد اولویت ریسک ((RPN با استفاده از جداول امتیاز دهی استاندارد تعیین گردید. برای تحلیل داده های کمی از آمار توصیفی (مجموع امتیازات) و برای تحلیل داده های کیفی از تحلیل محتوا و اجماع نظرات اعضای تیم استفاده شده است. یافته ها: در دو فرایند تجویز و مصرف دارو در بخش مراقبت ویژه سوختگی ۶۸ حالت بالقوه خطا شناسایی شد. از این تعداد ۹۴/۲۷% با استفاده از ماتریس اولویت بندی حالات خطا به عنوان خطاهای با خطر بالا (۴۰≤RPN) شناسایی گردید و راهکارهایی جهت کاهش و یا حذف حالات خطا پیشنهاد گردید. نتیجه گیری: این تحقیق قابلیت بالای استفاده از FMEA در ارزیابی خطاها در فرآیند تجویز و مصرف دارو و نقش کارکنان در کاهش آنها را در بخش مراقبت ویژه  سوختگی نشان داد.

Intensive Care Unit for burns. Risk assessment, Failure modes and effects analysis, تجزیه و تحلیل حالات و اثرات خطا, ارزیابی خطر, بخش مراقبت ویژه سوختگی