امیرحسین تکیه - شعبه بین الملل دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، دانشکده بهداشت، تهران
محمدجواد جعفری - شعبه بین الملل دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، دانشکده بهداشت، تهران
سید باقر مرتضوی - دانشگاه تربییت مدرس، دانشکده علوم پزشکی تهران

دراین پزوهش یکی از حوادث فرایندی مهم منجر به فوت شرکت ملی پالایش و پخش فرآورده های نفتی ایران با استفاده از تکنیک پاپیون (Bow-Tie) که از موثر و نوین ترین روشهای تجز یه و تحلیل حوادث ب ه شمار می رود مدلسازی شده است. هدف اولیه از انجام این پژوهش تعیین فاکتورهای عملیاتی، بازرسی-تعمیراتی، طراحی-مهندسی و سازمانی موثر در ارتباط با ریسک رخداد حادثه مهم مورد مطالعه (شامل احتمال بروز و شدت وقوع) بوده است . همچنین اصلاح نقایص موجود، توسعه آنالیزهای سیستمی و بهبود اثربخشی آنالیز حوادث ، از طریق به تصویر کشیدن توانایی این روش در تحلیل و تعیین دقیق نقش هریک از فاکتورهای یادشده در بروز این حادث ه مهم از دیگر اهداف این تحقیق بوده است. براساس تکنیک تحلیل Bow tie که ایده ای است ساده از ترکیب علل (Fault Tree) و پیامدها (Event Tree) ، ارتباط کلیه پارامترهای موجود در آنالیز عوامل حادثه با اقدامات کنترلی، فعالیتها و وظایف بحرانی در دو فاز قبل و بعد از وقوع حادثه به طور کامل بررسی شده است. این بررسی نشان دادکه استفاده از روش سیستماتیک و تحلیلی Bow-Tie ضمن تعیین علل ریشه ای حوادث در تعیین وظایف بحرانی با هدف اطمینان از یکپارچگی و اثربخشی کنترل های جاری کاملاً موثر بوده و نقش مهمی در شناسایی شاخص های کلیدی عملکرد HSE و بهبود آنها ارائه می دهد.

مطالعه موردی، تکنیک Bow-Tie، آنالیز حادثه، واحد SRP (واحد بازیافت گوگرد)، حوادث مهم