پیشگیری از تحمیل هزینه های نادرست از سوی نادر خدمت گیرندگان بیمه سلامت

مدیریت منابع مالی بیمه سلامت را از دو جنبه تامین مالی و بازپرداخت می توان مورد بررسی قرارداد. تامین مالی بیمه سلامت توسط دولت از طریق تخصیص بودجه های کلان صورت می گیرد ودرصدی از منابع نیز به صورت حق بیمه یا فرانشیز از بیمه شدگان دریافت می شود. اما در بخشبازپرداخت، هزینه های بهداشت و درمان باتوجه به میزان رشد جمعیت، شرایط اقتصادی و فرهنگیجامعه و مواردی که به موجب قانون تحمیل می گردد، در حال افزایش است که در نتیجه آن دولتو سیستم های بیمه سلامت تحت تاثیر این موضوع قرار می گیرند. یکی از ابزارهای موثر در برقراریپایداری در منابع مالی این حوزه جلوگیری از افزایش هزینه ها، و بالمآل کنترل هزینه های مربوط بهبخش بازپرداخت است؛ هزینه هایی که ممکن است به دلیل عدم برخورداری از یک نظامسیستماتیک در شناسایی و برخورد با آنها ناشناخته باقی بمانند. در این مقاله ضمن معرفیروش های شناسایی خسارت های نادرست مبتنی بر ابزار داده کاوی، به مطالعه ای موردی که بااستفاده از داده های داروهای تایید شده سال 96 استان تهران انجام گرفته پرداخته می شود.داده های این تحقیق از پایگاه داده داروهای تایید شده سازمان بیمه سلامت در سال 96 برایاستان تهران فراهم شده است. داده های جمع آوری شده از فیلدهای اطلاعاتی مربوط به بیمه شده،پزشک، داروخانه، دارو و تاریخ نسخه تشکیل شده است. نتایج نشان داده که از بین بیش از 2میلیون و 600 هزار بیمه شده، 22 نفر هر کدام بیش از 2 میلیارد ریال در سال دارو تهیه کرده اندکه جمعا مبلغ 88 میلیارد ریال می گردد. 41 پزشک، هر کدام بیش از 4000 نسخه در سال تجویزکرده اند که جمعا 210945 نسخه را شامل می شود. نتایج نشان می دهد با واکافت داده های مرتبطمی توان به مدیریت هدر رفت منابع مالی بیمه سلامت پرداخته و از تحمیل هزینه های نادرست ازسوی خدمت گیرندگان بیمه سلامت پیشگیری نمود.