شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی منجر به حوادث در یکی از پالایشگاه های گاز با استفاده از روش تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم
محل انتشار: مجله مهندسی بهداشت حرفه ای، دوره: 4، شماره: 4
سال انتشار: 1396
نوع سند: مقاله ژورنالی
زبان: فارسی
مشاهده: 321
فایل این مقاله در 11 صفحه با فرمت PDF قابل دریافت می باشد
- صدور گواهی نمایه سازی
- من نویسنده این مقاله هستم
استخراج به نرم افزارهای پژوهشی:
شناسه ملی سند علمی:
JR_JOHE-4-4_001
تاریخ نمایه سازی: 10 اسفند 1399
چکیده مقاله:
مقدمه: حوادث یکی از مهمترین علل بروز خسارات در یک سازمان میباشد که به واسطه سلسلهای از خطاهای اغلب جزیی و کم اهمیت یک فرد و یا یک مجموعه رخ میدهد. ممکن است هرکدام از خطاها، پیامدهای جزیی داشته باشند اما با ترکیب اثرات آن ها، مجموعه یا سیستم به طور تغییر ناپذیری به سوی پیامدی خطیر و فاجعه آمیز حرکت میکند. به همین دلیل این پژوهش با هدف شناسایی خطاهای انسانی منجر به حوادث با استفاده از مدل تجزیه و تحلیل فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم در یکی از پالایشگاههای گاز انجام گرفت.
روش کار: مطالعه حاضر یک مطالعه گذشته نگر میباشد که در یک پالایشگاه گاز انجام شد.آمار حوادث از پالایشگاه گاز تهیه شد، ابتدا گزارش تحلیلی علل ریشهای (RCA) حوادث که از سال 1388 تا 1396 اتفاق افتاده بود تهیه شد و سپس با استفاده از چارچوب HFACS تجزیه و تحلیل گردید.
یافته ها: بیشترین خطاها مربوط به سطح اول است یعنی خطاهای ناشی از اعمال ناایمن که در این سطح زیرگروه "تخطی" ، سطح 2 زیرگروه "محیط فیزیکی" ، سطح 3 زیرگروه "نظارت ناکافی" و سطح 4 زیرگروه "مدیریت منابع" بیشترین تعداد تکرار را در سطوح مذکور دارند.
نتیجه گیری: نتایج مطالعه حاضر علتهای بروز حادثه و نقاط ضعف متعدد در پالایشگاه را آشکار ساخت. با بکار گیری همزمان کنترلهای مدیریتی و با ایجاد فضای آموزشی مناسب و بالا بردن سطح آگاهی افراد می توان به کاهش خطای انسانی در سازمان کمک کرد.
کلیدواژه ها:
Human error ، refinery gas ، Root Cause Analysis (RCA) ، HFACS ، خطای انسانی ، پالایشگاه گاز ، تحلیل علل ریشه ای ، HFACS
نویسندگان
غلامعباس شیرالی
Associate Professor, Department of Occupational Health Engineering, School of Public Health, Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran
مجتبی نخعی پور
MSc in Occupational Health Engineering, Jundishapour University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran
فرشته جهانی
MSc in Occupational Health Engineering, Jundishapour University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran
مهدی شکیب
MSc in Industrial Management, Tehran University, Tehran, Iran
ایمان میر
MSc in Biostatistics, Jundishapour University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran
مراجع و منابع این مقاله:
لیست زیر مراجع و منابع استفاده شده در این مقاله را نمایش می دهد. این مراجع به صورت کاملا ماشینی و بر اساس هوش مصنوعی استخراج شده اند و لذا ممکن است دارای اشکالاتی باشند که به مرور زمان دقت استخراج این محتوا افزایش می یابد. مراجعی که مقالات مربوط به آنها در سیویلیکا نمایه شده و پیدا شده اند، به خود مقاله لینک شده اند :