بررسی کمی میزان تکمیل و رعایت مولفه های قانونی پرونده های پزشکی بیماران بستری در بیمارستان های منتخب شهر مشهد در سه ماهه اول سال ۱۳۹۷

مقدمه: در نظام سلامت، پرونده پزشکی دارای کاربردهای مختلفی نظیر پیگیری مراقبت، آموزش، پژوهش، حمایت از بیمار، پزشکان و مراکز بهداشتی- درمانی و همچنین ارزیابی خدمات سلامت می ­باشد. مستندسازی ضعیف پرونده پزشکی می­تواند به کیفیت پایین مراقبت و تحلیل­ ها منجر شود. این مطالعه با هدف بررسی کمی اطلاعات پرونده پزشکی بیماران بستری در بیمارستان ­های منتخب شهر مشهد در سه ماهه اول سال ۱۳۹۷ انجام شده است.مواد و روش ها: در این مطالعه توصیفی ۴۴۲ پرونده پزشکی از چهار بیمارستان آموزشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد در سه ماه اول ۱۳۹۷ بررسی گردید. جمع­آوری اطلاعات با استفاده از چک لیست محقق­ساخته در دو بخش (بررسی کامل بودن و خوانایی و بررسی مولفه­ه ای قانونی) در ۹ فرم اصلی پرونده انجام گرفت. داده ­ها با استفاده از نرم افزار اکسل با روش های آمار توصیفی تجزیه و تحلیل شدند.یافته ها: یافته­ ها نشان داد که بیشترین میزان ثبت در فرم ­های مراقبت بعد عمل، دستورات پزشک و بیهوشی و کمترین میزان ثبت در فرم­های شرح حال، پذیرش و خلاصه ترخیص بود. فرم ­های جراحی شامل گزارش عمل، مراقبت بعد از عمل، مراقبت قبل از  عمل نسبت به بقیه فرم­ها خواناتر و فرم ­های دستورات پزشک و گزارش پرستاری خوانایی کمتری داشتند. بررسی مولفه­ های قانونی نشان داد ۵۸/۶۵ درصد فرم ­ها به زبان فارسی و ۵۱/۷۲ درصد بصورت دستی ثبت شده بودند.نتیجه گیری: ارتقای کیفیت داده ­ها و مستندسازی برای گروه درمان، استمرار درمان و ایمنی بیمار در مراکز درمانی از اهمیت زیادی برخوردار است. در نهایت افزایش آگاهی نسبت به اهمیت کامل بودن پرونده ­های پزشکی، طراحی مناسب فرم­ها جهت درج داده ­ها، نظارت بر تکمیل پرونده­ها، بررسی مستمر عوامل موثر بر تکمیل فرم ­ها، برنامه ­ریزی و پیاده ­سازی طرح عملیاتی بهبود مستندسازی را می­توان به عنوان راهکار­های پیشنهادی توصیه نمود.