مولفه های کلیدی (Key Features) و آزمون مولفه های کلیدی (Key Feature Problems) چه تفاوتی دارند؟

ارزیابی و سنجش استدلال بالینی (Clinical Reasoning) یکی از مهم ترین وظایف دانشکده های پزشکی در اکثر نقاط جهان است. چندی است آزمون های استدلال بالینی در کشور ما هم مورد توجه قرار گرفته است و در آزمون های رسمی به کار گرفته می شود. مشاهده شده است در برخی مقالات و فرم های ارزشیابی دانشگاهی به Key Features (KF) و Key Feature Problems (KFPs) به تنهایی و یا در کنار هم اشاره شده است و این پرسش را پیش کشیده است که این دو چه تفاوتی با هم دارند. از این رو بر آن شدیم که پاسخ به این پرسش را در قالب این نوشتار کوتاه بیاوریم. استدلال بالینی دربرگیرنده فرایندهای شناختی (Cognitive) است که در طبابت (Clinical Practice) رخ می دهند، مانند تشخیص، درمان، تدبیر و پیش آگهی. فرآیند استدلال بالینی با جمع آوری اطلاعات آغاز می شود. پس از آن پزشک با افزودن تجارب و دانش خود برای حل مساله طرحی می ریزد و دست به انجام مداخلاتی می زند. لازم به ذکر است که استدلال بالینی مفهومی وسیع است که شامل تصمیم گیری بالینی و حل مساله هم می شود اما منحصر به آن نیست(۱). مطالعات تجربی نشان داده اند استدلال بالینی مهارت عام (General) و جهانشمول (Universal) نیست که بتوان آن را در حل هر مساله بالینی به کار گرفت، بلکه مهارتی است مختص به مورد (Case) یا مساله بالینی که در صدد حل آن هستیم. به این پدیده ویژه بود مساله (Problem Specificity) یا ویژه بود زمینه و محتوا (context and content specificity) می گویند(۲). بورداژ و پیج (Page و Bordage) برای اولین بار مفهوم مولفه های کلیدی (KF) را مطرح کردند. آنها نشان دادند حل هر مساله بالینی به شناسایی و بهره گیری از تنها چند عنصر مهم و محوری آن مساله مرتبط است که مولفه های کلیدی (Key Features) نامیده شد. البته همه یافته های مهم که برای تشخیص یا تدبیر یک مساله بالینی به کار می آیند الزاما KF نیستند، بلکه یافته هایی KF محسوب می شوند که در حل مساله بالینی چالش برانگیزند و در زمان تصمیم گیری بالینی باید حتما آنها را لحاظ کرد(۲و۳). مثلا در مرد میانسالی که با درد و تورم حاد پشت ساق پای چپ مراجعه کرده است، ریسک فاکتورهای DVT، سابقه زخم پا (جهت بررسی سلولیت)، سابقه فعالیت شدید بدنی (جهت بررسی پارگی عضلات)، سابقه تورم پشت زانو (رد کردن احتمال پارگی کیست بیکر) KF محسوب می شوند چرا که می توان بر اساس آنها درباره تشخیص نهایی تصمیم گرفت، در حالی که یافته های مانند تاکی کاردی، هموپتیزی، تب، فشار خون بالا مهم اما غیرکلیدی هستند. از همین رو ناگفته پیداست که KF نام هیچ آزمونی نیست. نظریه شرح نامه بیماری (Illness Script Theory) شرح دقیقی از این یافته های کلیدی و سنخ آنها می دهد. بر اساس این نظریه پزشکان برای تشخیص هر بیماری ساختاری از ذهن خود دارند که شرح نامه بیماری نامیده می شود و یافته های کلیدی و اقداماتی که برای تشخیص و تدبیر بالینی آن بیماری لازم است در آن وجود دارد. یافته های کلیدی هر شرح نامه چند گونه اند: یافته های بالینی، ریسک فاکتورها و اطلاعات زمینه ای (سن و جنس)، اقدامات تشخیص و تدابیر بالینی(۴) ارزیابی مهارت های تصمیم گیری بالینی با رویکرد KF اولین بار در کنفرانسی در دانشگاه کمبریج در سال ۱۹۸۴ مطرح شد. در سال ۱۹۸۶ سازمان نظام پزشکی کانادا از پیج و بورداژ دعوت کرد تا بر اساس رویکرد مولفه های کلیدی، آزمون مناسب و استانداردی برای تصمیم گیری بالینی و جایگزین کردن آن به جای Patient Management Problem (PMP) طراحی کنند(۵)، چرا که آزمون PMP پایایی کمی داشت، نمی توانست بین افراد با سطوح مختلف خبرگی افتراق دهد، تمرکزش بیش تر برجمع آوری اطلاعات بود تا تصمیم گیری بالینی مناسب. افزون بر این، نمرات آزمون PMP ارتباط زیادی با نمرات آزمون های ارزیابی دانش داشت(۶و۷). پس از شش سال پژوهش، پیج و بورداژ آزمون مولفه های کلیدی  Key Feature Problems (KFPs) معرفی کردند که در آن مهارت استدلال بالینی داوطلبان بر اساس تصمیم گیری مبتنی بر مولفه های کلیدی (KFs) ارزیابی می شد. در مقایسه با آزمون PMP، در این آزمون محتوا و حجم هر سوال و لاجرم زمان پاسخ دادن به آن کاهش پیدا کرده بود و بنابراین آزمون دهندگان در زمان یکسان به تعداد سوال بیش تری پاسخ می دادند(۵). KFPs به نام های دیگری چون KFEs), Key Feature Questions (KFQs))key Feature Examinations  و KF based tests و هم نامیده می شود. به لحاظ نظری، هر سوالی که تمرکز آن بر مولفه های کلیدی است را می توانKFQ یا واجد رویکرد مولفه های کلیدی (KF approach) نامید. به عبارتی اطلاق نام KFQs به یک آزمون بر اساس رویکرد آزمون و نه شکل (فرمت) آن است. یعنی حتی یک آزمون OSCE هم می تواند بر اساس مولفه های کلیدی (KFs) سناریوهای بالینی طراحی شود، ولی در عمل عموما عنوان KFQ به آزمونی نوشتاری یا کامپیوتری اطلاق می شود که در آن یک سناریوی کوتاه حاوی مولفه های کلیدی و غیرکلیدی مطرح می شود که داوطلب باید بر اساس آن دست به تصمیم گیری بالینی بزند مثلا برای تشخیص نیاز به چه یافته های کلیدی دارید، برای تدبیر بالینی بیمار کدام اقدامات در اولویت است و پرسش هایی از این دست. جواب این سوالات گاه پاسخ های کوتاه است و گاهی باید از یک سیاهه (لیست) انتخاب شوند. پژوهش های مختلف نشان داده اند که این آزمون روایی و پایایی قابل قبولی دارد(۱). پس در مجموع می توان از رویکرد KF Approach و آزمون KF سخن گفت و این انگاره که KF و KFPs دو آزمون متفاوت هستند، نادرست است.