تاملی درباره ی بهره گیری از تدبیر مشکل بیمار (Patient Management Problem(PMP در آزمون های رسمی آموزش پزشکی ایران

آزمون PMP (Patient Management Problem) چند سالی است در آزمون های رسمی آموزش پزشکی ایران به ویژه آزمون بردهای تخصصی مورد استفاده قرار می گیرد. این در حالی است که ملاحظات جدی در مورد استاندارد بودن این آزمون وجود دارد که در ادامه فهرست وار به آنها اشاره خواهیم کرد. با مروری بر مقالات منتشر شده می توان دریافت که شواهد کافی و به روز درباره ی این آزمون وجود ندارد و اکثر مقالات منتشر شده مرتبط با این آزمون در بازه ی زمانی اواخر دهه شصت تا اوایل دهه ی هشتاد میلادی است و مقالات جدید و معتبر در مورد این آزمون در سال های اخیر کاهش چشمگیری داشته است. از میان مقالات منتشر شده، دسته ای که به اعتبار و روایی این آزمون می پردازند، انگشت شمارند و بیش تر آنها به ارائه ی دستورالعمل هایی برای طراحی سوال های آزمون پرداخته اند. این آزمون توسط مک گوایر (McGuire) و همکارانش در دفتر پژوهش در آموزش پزشکی در دانشکده پزشکی دانشگاه ایلینویز طراحی و اجرا شد، و به دنبال شبیه سازی مواجهه ی بالینی برای ارزیابی حل مساله تشخیصی بود(۱). انجمن سلطنتی پزشکان عمومی استرالیا در سال ۱۹۶۷، PMP را به عنوان آزمون عضویت خود برگزید، در حال حاضر این انجمن از آزمونKF(Key Feature)  استفاده می کند(۲). به رغم مطالعات محدود در تایید اعتبار PMP ، ملاحظات جدی درباره ی این آزمون وجود دارد. از جمله این که این آزمون تنها دانش را می سنجد(۳)، عملکرد فرد در یک سوال، عملکرد وی در سوال دیگر را پیش بینی نمی کند(poor case specificity )(۴)، و این که در این آزمون افراد خبره(expert) همیشه امتیاز بالاتری از افراد تازه کار(novice) کسب نمی کنند. همه ی اینها نشان می دهد که ادعای سنجش استدلال بالینی از سوی این آزمون با تردید جدی روبروست(۵). عدم ارتباط عملکرد آزمون دهنده در PMP با عملکرد او در محیط بالینی یکی دیگر از ایرادات جدی این آزمون است(۶). در مورد روایی آزمون هم دغدغه های جدی وجود دارد(۶). بسیاری از مطالعات انجام شده در مورد این آزمون مربوط به مدل کاغذ و مدادی بوده و مطالعات در باب آزمون به روش کامپیوتری معدود است(۷). به نظر می رسد برای امتیازدهی کلی و وزن دهی گزینه های آزمون های PMP رسمی رویه مشخصی از جمله برگزاری اعضای هیات خبرگان (expert panel) وجود ندارد و در مقالاتی که به نمره دهی PMP پرداخته اند صرفا اشاره شده است که گزینه های نمره مثبت، صفر یا منفی دارند و نمره کل آزمون جمع جبری نمرات گزینه های انتخاب شده است(۸). آنچه امروزه در کشور ما مورد استفاده قرار می گیرد، PMP مدل خطی است که در آن که ابتدا موردی (کیس) مطرح می شود و پس از طرح سوال (task)، از داوطلب خواسته می شود که از میان گزینه های مطرح شده تعدادی را انتخاب کند. در مرحله بعد تمام داوطلبان، فارغ از پاسخی که در مرحله قبل داده اند با ادامه ی همان مورد (کیس) مواجه می شوند و مجددا باید بر اساس سوال گزینه های را انتخاب کنند، و این کار به همین طریق ادامه می یابد تا سوالات تمام شود. بدین طریق هر سوال مستقل از سوال دیگر است. به نظر می رسد این طریق همان چند سوال چند گزینه ای با گزینه های وزن دار (نه به شکل تنها یک پاسخ صحیح) یا KF است که در مورد یک موضوع مطرح شده و با این کار پوشش محتوایی (Content coverage) هم کاهش یافته است! در ایران استفاده از فرم open این آزمون شایع نیست. باید این موضوع را مورد توجه قرار داد که طراحی و نمره دهی آزمون به این شکل نیازمند تجربه و امکانات فنی است(۸). در ضمن یافته در مورد روایی و پایایی آن و مقایسه با دیگر آزمون ها محدود است. با توجه به مطالب فوق به نظر می رسد که لازم است در باب استفاده از آزمون PMP به صورت جاری در آزمون رسمی دانش آموختگان پزشکی بررسی و بازنگری اساسی صورت پذیرد. تاریخ دوباره تکرار شد و همان طور که ایوا (Eva) و نورمن (Norman) هم پیش از این اشاره کرده اند، PMP دانش ناکافی مان درباره ی سرشت شناختی استدلال بالینی دوباره به رخ کشید(۹تا۱۲). نورچینی (Norcini) در مطالعه ی خود نشان داد که آزمون PMP با توجه با محدودیت هایش برای رسیدن به یک پایایی قابل قبول باید بیش از هشت ساعت به طول انجامد که این به معنای آن است که در شکل فعلی قابل قبول نیست(۱۰). پس از آن بود که نظام پزشکی کانادا آزمون KF را به عنوان جانشین PMP طراحی و اجرا کرد(۹). با توجه به مشکل روایی محتوایی (content validity) که در آزمون PMP وجود دارد در مدت زمانی که ۱۲ تا ۱۵ سوال PMP قابل پاسخ دادن است می توان از ۴۰ تا ۵۰ کیس آزمون KF استفاده کرد(۱۱). در برخورد با آزمون PMP شرکت کنندگان به دو شیوه ی رفتار می کردند: یک دسته به دنبال بررسی (work up) کامل بیمار بودند و گروه دیگر، آنان که برای رسیدن به تشخیص حداقل گام ها را برمی داشتند. مطالعات نشان داد که PMP به گروه اول پاداش می دهد و گروه دوم را تنبیه می کند(۱۲). همبستگی پایین میان نمرات سوالات چندگزینه ای (MCQ) و PMP ابتدا به این تفسیر می شد که PMP امر دیگری را می سنجد؛ اما سپس مطالعات نشان دادند که این «امر دیگر» بیش تر ناشی از خطای اندازه گیری و سبک پاسخ دهی بود(۱۲). اما راه حل این مشکل صرفا جایگزینی PMP با آزمون دیگری همچون KF نیست، چرا که پژوهش های جدید نشان داده اند که هیچ آزمونی به تنهایی قادر به ارزیابی کامل مهارت استدلال بالینی نیست، بلکه ما نیاز به مجموعه ای از آزمون داریم. از سوی دیگر تغییر فرمت های آزمون به منظور شبیه سازی بیش تر مواجهه ی بالینی بدون توجه به نظریه های استدلال بالینی در علوم شناختی نتایجی شبیه PMP به بار می آورد. به نظر می رسد با توجه به این ملاحظات به کار گرفتن این آزمون باید مورد تامل جدی قرار گیرد(۱۳).