تفویض اختیارات مالی به پزشکان خانواده دریک سیستم سلامت ادغام یافته براساس تجارب ملی و جهانی: مروری بر مفاهیم و ایده های فناورانه برای یک مدل اثربخش، کارا و عادلانه برای نظام های رفاه، سلامت و ارجاع در ایران

زمینه و هدف: در نظام سلامت، درهم تنیدگی (Integration) وظائف از جنبه های گوناگون قابل بررسی و توصیه بوده است. بعنوان نمونه درسالهای نخستین پس از پیروزی انقلاب اسلامی، پراکندگی ساختارها (Fragmented Structures) از منظر سیاستمداران آندوره درمجموع مضر ارزیابی شد و لذا ادغام آنها در دستور کار قرار گرفت. این روند به یکپارچه سازی دانشکده های علوم پزشکی و وزارت بهداری منجر شده، و درنهایت به ظهور ساختارهایی جدید در ایران تحت عنوان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و دانشگاه های وابسته به آن منتهی گردید. اما در تجارب جهانی تلفیقها در نظامهای سلامت نوعا در پنج زمینه متفاوت دیگر نیز بوقوع پیوسته اند: اولا ادغام خدمات رفاهی و سلامتی، و لذا استخدام مددکاران اجتماعی برای همکاری در چهارچوب تیم های سلامت؛ ثانیا ادغام در حوزه وظائف و افزودن موارد غیربالینی به فهرست انتظارات حرفه ای از پزشکان، و لذا تربیت و استخدام پزشکانی با توانمدیهای مدیریتی و سپردن وظائفی مثل امور بودجه ای، مالی و خرید خدمات به ایشان؛ ثالثا ادغام وظائف پزشکان مسئول خدمات در سطوح اولیه، ثانویه و ثالثیه، و لذا تاسیس کلنیکهایی مثلا برای درمان بیماران پیشرفته دیابتی و آسمی در داخل مطبهای پزشکان خانواده و دادن مجوز برای فعالیت در آنها در ساعاتی مشخص منحصرا به گروه های فوق تخصصی داخلی مثل غدد و ریه ؛ رابعا ادغام فعالیتهای بالینی در حوزه های گوناگون تخصصی و فوق تخصصی پزشکی، ولذا تسهیل ویزیت همزمان بیماران بصورت مشارکتی و مشورتی بکمک نیروی انسانی در رشته های گوناگون علوم پزشکی در در بیمارستانها وکلینکها؛ و نهایتا تلفیق بصورت خانواده-بنیاد و جامعه-محور کردن نظام ارائه خدمات، و گرفتن وظیفه ارائه بخشهای از امور بالینی از پرسنل حوزه سلامت، و سپردن این وظائف به مردم. نوع دوم از ادغامها، یعنی ادغام وظائف بالینی و مدیریتی در بستر سیاست پزشکی خانواده و نظام ارجاع در این مطالعه مورد واکاوی و تجزیه و تحلیل بیشتر قرار خواهد گرفت. در این راستا ضمن تمرکز برروی بر مفاهیم و ایده های فناورانه ای تلاش خواهد شد تا با دسته بندی مفاهیم و فناوریهای تسهیلگر اینگونه از ادغامها موجبات توسعه توجه به آنها در میان محققین و مدیران عرصه سلامت، و بخصوص متولیان اجرای سیاست نظام ارجاع و پزشکی خانواده فراهم شود. به نظر می رسد توجه علمی و روز افزون به این مدل از ادغام مقدمه ای ضروری برای اثربخش تر، کاراتر و عادلانه تر شدن نظام های رفاه، سلامت و ارجاع در ایران باشد.روش مطالعه: درراستای رسیدن به هدف این تحقیق، به منابع علمی درباره برخی محصولات، ضرروتها و حیطه های فناوری و همچنین درباره پیشرفتهای فناورانه تسهیلگر ادغام بصورتهای پیشگفته مراجعه شد. از کلیدواژه های مناسب برای جستجو بهره گیری شده و درراستای بازیابی انواع محتوا در تعداد متنوعی از بانکهای اینترنتی و کتابخانه اقدامات ضروری بعمل آمدند. پس از بازیابی منابع، در چهارچوب روشهای کیفی گامهای لازم برای مرور یافته ها و خلاصه سازی آنها برداشته شدند.یافته ها: همانطور که در مقدمه بیان گردید، نوع دوم از ادغامها، یعنی ادغام وظائف بالینی و مدیریتی در بستر سیاست پزشکی خانواده و نظام ارجاع می تواند به یکی از مهمترین ابزارها درجریان افزایش کارایی و عدالت در نظام سلامت تبدیل شود. مرور منابع در این حیطه و یافته های بدست آمده نشان می دهد با آنکه سوابق اولیه این نوع از تلفیق اختیارات و وظائف به ساختارهایی بیمه ای در کشور آمریکا باز می گردد ولی در طی دوره های مختلف تاریخی در کشورهایی مثل انگلستان، هلند، لهستان و آلمان بصورت گسترده تر و حتی در سطح ملی از آن اقدام اولیه در بیمه های خصوصی کشور ایالات متحده الگوبرداری شده است. اجرای الگوی اولیه توسط بیمه ها در آمریکا ابتدائا تحت عنوان کلی «خدمات مدیریت شده (Managed Care یا MC)» بوقوع پیوست ولی تدریجا این الگو تکامل یافته و تحت عناوینی اختصاصی تر و جدیدتر در معرض دید مشتریان خدمات بیمه ای قرار گرفت. یکی از متمایزترین ساختارها در این حوزه «سازمانهای حافظ سلامت (Health Maintenance Organisations یا همان HMO ها)» هستند. مسئولیتها در دوحیطه، برخی HMO ها را از سایر انواع MCها متمایز کرد: