SHERPA ارزیابی و مدیریت خطاهای انسانی در اپراتورهای اتاق کنترل پالایشگاه نفت اصفهان با استفاده از روش

مقدمه: در بسیاری از محیط های شغلی با وجود فن آوری های حساس و پیچیده، خطاهای انسانی به دلیل منتهی شدن به حوادث ناگوار از اهمیت بالایی برخوردار است. به همین دلیل جهت پیشگیری و محدود ساختن پیامدهای ناشی از خطاهای انسانی، شناسایی و علت یابی آن ها لازم است. هدف این مطالعه شناسایی، ارزیابی و کنترل خطاهای انسانی در واحد تقطیر پالایشگاه نفت اصفهان است. روش ها: این مطالعه در سال ۱۳۸۹ صورت گرفت. جمع آوری اطلاعات با استفاده از روش مشاهده وظایف و مصاحبه با مسوولین ایمنی، سرپرستان واحد و شیفت و اپراتورها انجام شد و ۸ وظیفه بحرانی تعیین شد. سپس تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی (Hierarchical task analysis، HTA) وظایف بحرانی صورت گرفت. سپس خطاهای انسانی هر یک از وظایف بحرانی با روش SHERPA (Systematic human error reduction prediction approach) شناسایی شد. یافته ها: با تجزیه و تحلیل برگه های کاری SHERPA، ۱۹۸ خطای انسانی شناسایی گردید. از این تعداد ۱۳۴ خطا (۶۴/۶۷ درصد) از نوع عملکردی، ۲۳ خطا (۶۱/۱۱ درصد) چک کردنی، ۱۱ خطا (۶/۵ درصد) ارتباطی، ۲۴ خطا (۱۲/۱۲ درصد) بازگشتی و ۶ خطا (۰۳/۳ درصد) انتخابی طبقه بندی شد. ۶۴ درصد از خطای انسانی در اپراتور اتاق کنترل از احتمال رخداد "پایین" و ۳۶ درصد احتمال رخداد "متوسط" برآورد شد. همچنین ۵۹ درصد از خطاهای شناسایی شده اپراتور اتاق کنترل، بدون کنترل کننده لازم بودند ولی از این میان، تنها ۲۹ درصد پیامد حساس داشتند. نتیجه گیری: نتایج این مطالعه نشان داد که روش SHERPA می تواند به عنوان یک روش موثر جهت شناسایی خطاهای انسانی در اتاق کنترل واحدهای حساس پالایشگاه های نفت مورد استفاده قرار گیرد.   واژه های کلیدی: خطای انسانی، اپراتور، پالایشگاه، روش SHERPA