میزان رعایت اصول تشخیص نویسی در پرونده های پزشکی بیماران بستری با تشخیص شکستگی بیمارستان مطهری ارومیه

مقدمه: پرونده ی پزشکی بیمار مهم ترین منبع برای تحقیقات،آموزش پزشکی و مراجع قضایی به شمار می رود و عملکرد پزشک به عنوان سرپرست تیم درمانی در مورد ثبت دقیق و صحیح اطلاعات، حایز اهمیت می باشد. ثبت کامل تمام موارد شکستگی در شرح تشخیص لازم و ضروری است. از این رو تحقیق حاضر به منظور تعیین میزان رعایت اصول تشخیص نویسی در پرونده های پزشکی بیماران بستری به علت شکستگی در بیمارستان شهید مطهری ارومیه انجام گرفت.روش بررسی: این پژوهش از نوع توصیفی- مقطعی بود و بر روی پرونده ی بیماران بستری دچار شکستگی در سال ۱۳۸۶ بیمارستان شهید مطهری دانشگاه علوم پزشکی ارومیه انجام شد. تعداد ۴۰۰ پرونده ی بیماران بستری دچار شکستگی به روش نمونه گیری تصادفی انتخاب گردید، سپس ثبت یا عدم ثبت اطلاعات مورد نیاز شامل محل آناتومیک، نوع، شکل، علت خارجی و جراحات همراه شکستگی در چک لیستی که روایی و پایایی آن مورد تایید صاحب نظران قرارگرفته بود، جمع آوری گردید و نتایج به صورت جداول فراوانی ارایه گردید.یافته ها: بیشترین میزان ثبت مربوط به محل یا موضع شکستگی (۲۵/۹۱ درصد) و کمترین میزان ثبت مربوط به شکل شکستگی (۷ درصد) بود. در هیچ پرونده ای همه ی موارد نوع، شکل، محل، علت و جراحات همراه شکستگی در شرح تشخیص نوشته نشده بود و فقط در ۲۵/۱ درصد از پرونده ها، ۴ مورد از موارد شکستگی به طور کامل در پرونده ثبت شده بود.نتیجه گیری: ثبت ناقص تشخیص نهایی توسط پزشکان، یکی از مشکلات مهم مستندسازی است. پرونده نویسی یکی از مسوولیت های مهم پزشک و کادر درمانی است، اما نتایج به دست آمده نشان می دهد که این مسوولیت جدی گرفته نشده است. برگزاری کارگاه های آموزشی برای پزشکان و برقراری پشتوانه های اجرایی می تواند میزان رعایت اصول مستندسازی در پرونده های بیماران را ارتقا دهد.واژه های کلیدی: مستندسازی؛ مدارک پزشکی؛ بیماران بستری؛ شکستگی استخوان.