ارزیابی خطر آینده نگرانه فرآیند انتقال خون در اورژانس اطفال مرکز آموزشی درمانی قائم مشهد با روش «تحلیل حالات و اثرات خطای مراقبت سلامت (HFMEA)»

چکید ه   سابقه و هدف   اورژانس اطفال، منطقه ای پر خطر در مراقبت های بهداشتی و انتقال خون محسوب می شود، مطالعه حاضر با هدف ارزیابی خطر آینده نگرانه فرآیند انتقال خون در اورژانس اطفال مرکز آموزشی- درمانی قائم مشهد با روش تحلیل حالات و اثرات خطا در مراقبت سلامت ( HFMEA ) انجام شد.   مواد و روش ها   در این پژوهش توصیفی در سال های ۱۳۹۲-۱۳۹۱، به صورت ترکیبی(کیفی- کمی)، حالات و اثرات خطا با روش HFMEA شناسایی و تحلیل شدند. اطلاعات کاربرگ HFMEA با اجماع نظرات تیمی به روش مصاحبه و جلسات بحث گروهی گردآوری گردید.   یافته ها   برای ۲۴ فعالیت فهرست شده در ۸ گام فرآیند انتقال خون، ۷۷ حالت خطا شناسایی شد. در مجموع، ۱۳ حالت خطا به عنوان خطاهای با خطر بالا (امتیاز خطر بالاتر از ۸) شناسایی و به درخت تصمیم گیری منتقل شدند. از عوامل تاثیرگذار مطرح شده در جلسات علت و معلولی، بیشترین علل خطا مربوط به عوامل آموزشی(۲/۲۷%)و کمترین علل خطا مربوط به عوامل بیمار و همراهان(۲%) بود. استراتژی های مقابله پیشنهادی در قالب پذیرش(۶/۱۱%)، کنترل(۲/۷۴%) و حذف(۲/۱۴%) طبقه بندی شدند.   نتیجه گیری   انجام فرآیند مهندسی مجدد، استانداردسازی و به روزرسانی روش اجرای انتقال خون، تحلیل ریشه ای وقایع رویدادهای فاجعه آمیز انتقال خون، استفاده از دستبند شناسایی بیمار، ارایه کلاس ها و پمفلت های آموزشی جهت ارتقاء آگاهی پرسنل و تشکیل جلسات ماهانه کمیته طب انتقال خون به عنوان راه کارهای اجرایی در سطح بیمارستان قائم قرار گرفت.