عارضه اکستراپیرامیدال در یک کودک 62 ماهه

مقدمه: خطاهای دارویی یکی از شایعترین خطاهای پزشکی ویکی از مهمترین چالش های نظام سلامت محسوب می شوند. طبق گزارشات وزارت بهداشت هرساله میلیاردها تومان هزینه جهت مراقبت درمان از بیمارانی می شود که بدلیل خطاهای دارویی یا عوارض ناشی از اقامت طولانی مدت در بیمارستان ها بستری می گردند. یکی از علل ایجاد خطاهای دارویی شباهت ظاهری داروها می باشد.• معرفی بیمار: کودک 26 ماهه ای با علایم اکستراپیرامیدال شامل: علایم دیستونیک (حرکات غیر ارادی دست ها پاها)، ترمور، اسپاسم صورت بی قراری به بیمارستان مراجعه می کند. در بررسی شرح حال، مادر اعلام می نماید که از دوروز قبل بدلیل تب بالا به کودک طبق نظر مرکز بهداشت قطره تب بر(استامینوفن) به میزان دوبرابر وزن هر شش ساعت خورانده است، که پس از بررسی مشخص میشود مادر به دلیل بی سوادی اشتباها از قطره متوکلوپرامید به دلیل شباهت ظاهری با قطره استامینوفن استفاده نموده که منجر به ایجاد علایم اکستراپیرامیدال به دلیل دوز بالای دارو، شده است. کودک در بخش مراقبت های ویژه اطفال بستری تحت درمان با دیازپام قرار گرفت پس از 48 ساعت با بهبود علایم به بخش اطفال بستری سپس از بیمارستان ترخیص گردید.• بحث نتیجه گیری:شباهت های دارویی یکی از علل ایجاد خطاهای دارویی می باشد. توجه به نام ظاهر داروهای مشابه متشابه در پیشگیری از وقوع خطاهای دارویی موثر می باشد. آنچه در این مورد خاص مورد توجه قرارمی گیرد، این نکته است، که مادر از نحوه کنترل تب کودک آگاهی داشته، اما بدلیل عدم توانایی خواندن نتوانسته بین دو داروی مشابه ازنظر شکل بسته بندی تفاوت قایل شود. لذا به نظر می رسد توجه شرکت های تولید کننده دارو بر پرهیز از بسته بندی های یک شکل خصوصا در داروهای مصرفی در منزل می تواند در پیشگیری از این نوع خطرات موثر واقع گردد.